Đột phá mới trong điều trị xuất huyết hậu sản

(1) Băng huyết được giới chuyên  môn cho là hiện tượng khi lượng  máu chảy từ đường sinh dục của  sản  phụ  trong  vòng  24  giờ  sau  sinh  lớn  hơn  500  ml  hoặ c  mất  máu lớn hơn 1% trọng lượng cơ  thể, hoặc một lượng máu mất bất  kỳ nhưng ảnh hưởng đến huyết  động học.  Mức độ nặng của băng  huyết  không  chỉ  phụ  thuộc  vào  lượng máu mất mà còn phụ thuộc  rất nhiều vào thể trạng của sản  phụ trước khi bị băng huyết.  

(2) “Mẹ tròn con vuông” là niềm  mong mỏi và là hạnh phúc của  mọi  gia  đình  khi  có  sản  phụ  đi  sinh.  Nhưng  quá  trình  sinh  nở  luôn là nỗi lo canh cánh của rất  nhiều  bà  mẹ  mang  thai  và  gia  đình họ. Mỗi ngày, trên thế giới  có hàng nghìn bà mẹ tử vong do  tai  biến  sản  khoa  và  mỗi  năm  có  hàng  triệu  phụ  nữ  không  có  cơ hội sống để hoàn thành thiên  chức làm mẹ, đặc biệt là sản phụ  ở những nơi có điều kiện địa lý,  kinh tế - xã hội khó khăn, an sinh  xã  hội  kém  và  thiếu  thốn  các  điều kiện sống cơ bản. Cho đến  nay,  băng  huyết  vẫn  được  xem  là nguyên nhân gây tử vong cao  nhất trong 5 nguyên nhân tử vong  hàng đầu đối với sản phụ.

(3) Mặc dù những tiến bộ trong y  học đã góp phần làm giảm tỷ lệ  tử vong do băng huyết, nhưng hai  từ này luôn là nỗi ám ảnh không  chỉ với những phụ nữ sinh thường  và những người thân của họ mà  còn cả với nhiều chuyên gia sản  khoa. Theo WHO, hiện có khoảng  70.000 phụ nữ tử vong mỗi năm vì  xuất huyết hậu sản, điều này  cũng  có  nghĩa  là  tăng  nguy  cơ  con của họ cũng chết trong vòng  một tháng. Đối với Việt Nam, tỷ lệ  băng huyết sau sinh chiếm 3-8%  tổng số sinh.  

(4) Với  những  nước  đang  phát  triển, đặc biệt là những quốc gia  nghèo, thì tỷ lệ phụ nữ tử vong  do  băng  huyết  lại  càng  cao  do  nguyên nhân cơ bản là cuộc sống  khó khăn, phụ nữ mang thai phải  làm  việc  nặng  nhọc,  thậm  chí  lao  động  trong  môi  trường  độc  hại; chế độ nghỉ ngơi không đảm  bảo; chế độ ăn uống thiếu dinh  dưỡng... Cơ sở y tế nghèo nàn,  không  đảm  bảo  vệ  sinh,  thiếu  thốn các trang thiết bị và thuốc  điều trị khiến việc cấp cứu và điều  trị những phụ nữ bị xuất huyết hậu  sản trở nên khó khăn hơn bao giờ  hết. Hiện nay, WHO khuyến cáo  dùng oxytocin là thuốc lựa chọn  đầu tiên để ngăn ngừa chảy máu  quá mức sau khi sinh. Tuy nhiên,  oxytocin  phải  được  bảo  quản  ở  nhiệt  độ  2-8 o C.  Đây  thực  sự  là  một công việc khó khăn ở nhiều  quốc gia nghèo. Bởi vậy mà rất  nhiều sản phụ không có cơ hội  được tiếp cận nguồn thuốc này.  Hoặc nếu có được loại thuốc này  trong tay thì hiệu lực của thuốc đã  bị giảm đáng kể do tiếp xúc với  nhiệt  độ  cao bên  ngoài vì  thiếu  thốn trang thiết bị bảo quản cần  thiết.

(5) Vừa  qua,  WHO  đã  nghiên  cứu  thành  công  một  loại  thuốc  với  công  thức  mới  (có  tên  là  carbetocin) có thể giúp ngăn ngừa  băng huyết ở phụ nữ sau khi sinh.  Nghiên  cứu  được  công  bố  trên  Tạp chí Y học New England [3].  Thuốc carbetocin được bảo quản  ở môi trường bình thường (30 o C,  độ ẩm tương đối là 75%) với hạn  sử dụng lên tới 3 năm. TS Tedros  Adhanom  Ghebreyesus  -  Tổng  giám đốc WHO nhận định: “Đây  là một bước tiến vượt bậc của y  học, giúp cứu sống hàng vạn bà  mẹ và trẻ sơ sinh mỗi năm”.  

(6) Trong  nghiên  cứu  của  mình,  các nhà khoa học đã tiến hành  một  cuộc  thử  nghiệm  lâm  sàng  đối  chứng  ngẫu  nhiên  (RCT)  với  quy  mô  lớn  (29.645  phụ  nữ  sinh  thường)  đến  từ  23  bệnh  viện  ở  các  quốc  gia:  Argentina,  Ai Cập, Ấn Độ, Kenya, Nigeria,  Singapore,  Nam  Phi,  Thái  Lan,  Uganda và Vương quốc Anh. Mỗi  phụ  nữ  được  tiêm  ngẫu  nhiên  một liều carbetocin hoặc oxytocin  ngay  sau  khi  sinh  con.  Nghiên  cứu  cho  thấy,  cả  hai  loại  thuốc  đều có hiệu quả như nhau trong  việc ngăn ngừa băng huyết sau  khi sinh.

(7) Để có được đánh giá so sánh  chính  xác  phương  pháp  thử  nghiệm  không  thấp  kém  hơn  (non-inferiority) chứng minh phương  pháp điều trị mới, cá c nhà khoa  học  đã  đảm  bảo  các  điều  kiện  bảo  quản,  đặc  biệt  là  nhiệt  độ  của  oxytocin,  để  mỗi  loại  thuốc  đạt  hiệu  quả  tối  đa  khi  điều  trị.  Thử  nghiệm  được  tiến  hành  với  việc sử dụng carbetocin ổn định  nhiệt  trong  môi  trường  thực  tế,  nơi oxytocin có thể bị thoái hóa  do tiếp xúc với nhiệt độ cao hơn.  Kết  quả  thử  nghiệm  cho  thấy,  tác  dụng  và  hiệu  quả  điều  trị  với  carbetocin  không  thua  kém  oxytocin:  tần  suất  mất  máu  ít  nhất 500 ml hoặc sử dụng thêm  thuốc  co  hồi  tử  cung  là  14,5%  ở  nhóm  carbetocin  và  14,4%  ở  nhóm oxytocin; tần suất mất máu  ít nhất 1.000 ml là 1,51% ở nhóm  carbetocin  và  1,45%  ở  nhóm  oxytocin. Việc sử dụng các thuốc  co hồi tử cung bổ sung, can thiệp  để  ngừng  chảy  máu  và  các  tác  dụng phụ không khác biệt đáng  kể giữa hai nhóm. “Sự phát triển  của một loại thuốc để ngăn ngừa  xuất huyết hậu sản vẫn tiếp tục  có hiệu quả trong điều kiện nóng  và ẩm là tin rất tốt cho hàng triệu  phụ  nữ  sinh  con  ở  các  nơi  trên  thế giới mà không được tiếp cận  với các thiết bị bảo quản tốt”, TS  Metin G ü lmezoglu - Viện Nghiên  cứu  Sức  khỏe  và  Sinh  sản  của  WHO cho biết.

(8) Với  sự  ra  đời  của  thuốc  mới  carbetocin, tới đây, những phụ nữ  ở các khu vực hẻo lánh và thiếu  thốn sẽ không còn bị ám ảnh bởi  thần chết mang tên “băng huyết”  rình  rập.  WHO  đang  chuẩn  bị  bước tiếp theo là xem xét và phê  duyệt theo quy định của các quốc  gia  để  đưa  carbetocin  vào  sử  dụng trong điều trị.

(9) Điều  thú  vị  hơn  là  mới  đây,  một  nghiên  cứu  được  thực  hiện  bởi các nhà khoa học thuộc Đại  học  Birmingham  (Vương  quốc  Anh) cũng đã chỉ ra rằng, việc  ra  đời  những  loại  thuốc  mới  sẽ  giúp ngăn chặn hiệu quả những  tai biến nguy hiểm có thể xảy ra  đối với các sản phụ. Công trình  nghiên  cứu  của  họ  đã  đưa  ra  một giải pháp mới, đó là kết hợp  các loại thuốc với nhau để tăng  hiệu  quả  điều  trị.  Chẳng  hạn  như  ergometrine  với  oxytocin,  misoprostol với oxytocin hay điều  trị  bằng  carbetocin  sẽ  hiệu  quả  hơn  rất  nhiều  nếu  chỉ  sử  dụng  oxytocin như hiện nay. Phân tích  dữ liệu từ 140 cuộc thử nghiệm  lâm  sàng  khác  nhau  liên  quan  đến hơn 88.000 phụ nữ, các nhà  khoa  học  đã  có  được  cách  so  sánh chính xác đối với hiệu quả  điều trị của tất cả các loại thuốc  này.

(Nguồn: “Đột phá mới trong điều trị xuất huyết hậu sản”, Nguyễn Minh Đức, Tạp chí Khoa học & Công nghệ Việt Nam, số 12, năm 2018)

Xuất huyết hậu sản thường gặp ở đối tượng nào?

Dị ứng là gì?

Đọc văn bản sau và trả lời câu hỏi:

Trị liệu miễn dịch trong điều trị dị ứng

(1) Các bệnh dị ứng rất phổ biến  ở  các  nước  phát  triển và đang có xu thế  tăng  lên  hàng  năm.  Ở các nền kinh tế đang phát triển,  mặc dù tỷ lệ người mắc bệnh dị ứng  thấp hơn nhưng cũng có xu hướng  gia tăng. Ở Việt Nam, tuy chưa có  thống kê cụ thể nhưng số người mắc  bệnh này được phát hiện ngày càng  nhiều. Lâu nay, hầu hết các thuốc  chữa trị các bệnh dị ứng mới chỉ tập  trung vào điều trị triệu chứng, chỉ có  tác dụng chữa trị trong một thời gian  nhất định. Các biện pháp chữa trị  can thiệp dựa vào cơ chế hình thành  và  phát  triển  của  bệnh  hiện  đang  được tập trung nghiên cứu và ứng  dụng.  Trong  đó,  trị  liệu  miễn  dịch  là  một  phương  pháp  được  nghiên  cứu sâu rộng và hứa hẹn nhiều tiềm  năng trong tương lai gần. 

Phản ứng quá mức  của  cơ  thể  chúng  ta  trước  những  dị  nguyên  vô  hại  như:  phấn  hoa,  lông  chó  mèo,  mạt  bụi  nhà...  Các  loại bệnh dị ứng thường gặp là hen  suyễn,  viêm  mũi,  viêm  da,  dị  ứng  thực  phẩm,  sốc  phản  vệ...

(3) Theo cơ chế phản ứng miễn dịch  và sự tham gia khác nhau giữa các  thành phần của hệ miễn dịch, người  ta phân ra 4 loại phản ứng dị ứng  khác nhau. Tuy nhiên, các bệnh dị  ứng phổ biến thường gặp và trị liệu  miễn dịch nhắm vào là loại 1 (phản  ứng quá mẫn tức thì) và loại 4 (phản  ứng quá mẫn muộn). Cơ chế miễn  dịch của dị ứng về cơ bản được chia  thành 2 giai đoạn:  1- Mẫn cảm; 2-  Phản ứng dị  ứng.  Khi chúng ta tiếp  xúc lần thứ 2 với dị nguyên sẽ gây  ra phản ứng cấp tính dẫn đến các  triệu chứng dị ứng như giãn mạch,  co thắt phế quản, tiêu chảy, buồn  nôn. Phản ứng dị ứng muộn thường  xảy ra trong 4-6 tiếng sau khi tiếp  xúc dị nguyên và thường gây ra các  triệu chứng như khó thở, ho, đờm,  phù nề. Nếu bệnh nhân tiếp xúc với  các dị nguyên trong thời gian dài có  thể gây ra phản ứng mạn tính với  các triệu chứng như: xơ hóa đường  hô hấp, tăng sản tế bào đờm. Trên  thực tế, bệnh nhân có thể biểu hiện  các bệnh cảnh khác nhau khi tiếp  xúc với dị nguyên, như: mắt (viêm  kết mạc dị ứng), đường hô hấp trên  (viêm  mũi  dị  ứng),  đường  hô  hấp  dưới  (hen  suyễn),  da  (viêm  da  cơ  địa)... Đối với mỗi bệnh cảnh dị ứng,  bệnh  nhân  có  thể  được  chỉ  định  dùng  thuốc  kháng  histamine  hoặc  corticosteroids dạng hít hoặc dạng  bôi.  

(4) Trong phần lớn các trường hợp,  triệu  chứng  dị  ứng  sẽ  được  kiểm  soát, tuy nhiên, có một nhóm bệnh  nhân  vẫn  sẽ  tiềm  ẩn  nguy  cơ  tái  phát khi tiếp xúc lại với dị nguyên,  do vẫn tồn tại những tế bào T ghi  nhớ trong cơ thể. AIT có thể được  áp dụng để thay đổi cách hệ miễn  dịch đáp ứng với dị nguyên.  

(5) Các  nhà  khoa  học  cũng  phát  hiện ra rằng, hệ miễn dịch của con  người  có  thể  được  huấn  luyện  để  nhận biết các dị nguyên có hại và  vô hại, từ đó ghi nhớ và những lần  tiếp xúc sau không gây ra phản ứng  miễn dịch. Đó cũng chính là cơ chế  cơ bản của trị liệu miễn dịch và dẫn  tới áp dụng phương pháp AIT.

(6) Gần đây, AIT  đã  được  nghiên  cứu và ứng dụng rộng rãi trên toàn  thế giới với những kết quả đáng ghi  nhận.  Nguyên  tắc  của  AIT  là  đưa  vào cơ thể người bệnh một lượng dị  nguyên với liều lượng tăng dần từ  thấp đến cao, đến khi đạt một nồng  độ nhất định hiệu quả trong việc tạo  ra hiện tượng dung nạp miễn dịch  của  cơ  thể  đối  với  loại  dị  nguyên  đó. Nhờ vào đặc tính huấn luyện hệ  miễn dịch của cơ thể quen dần với  sự tồn tại của dị nguyên, AIT vừa  giúp làm giảm triệu chứng, vừa giúp  ngăn  ngừa  tái  phát  về  sau,  kể  cả  khi tiếp xúc với dị nguyên. Cơ chế  tạo  ra  tình  trạng  dung  nạp  miễn  dịch của AIT khá phức tạp và vẫn  còn đang được nghiên cứu. Các  nghiên cứu cho thấy, ở những bệnh  nhân đạt được dung nạp miễn dịch,  hệ miễn dịch có xu hướng chuyển  đổi từ đáp ứng tế bào T hỗ trợ loại  2 (Th2 - T helper cell type-2) sang  đáp ứng miễn dịch tế bào T hỗ trợ  loại  1  (Th1).  Đáp  ứng  miễn  dịch  theo hướng Th2 sẽ gây ra tình trạng  dị  ứng,  do  đó,  giảm  đáp  ứng  Th2  sẽ giúp triệu chứng được cải thiện.  Bên  cạnh  đó,  tế  bào  T  điều  hòa  được sinh ra và sản xuất các hóa  chất trung gian kháng viêm, ví dụ  interleukin-10  (IL-10),  yếu  tố  tăng  trưởng  chuyển  đổi  b  (transforming  growth factor-b). IL-10 có tác dụng  làm giảm kháng thể IgE (tăng dị ứng)  và  tăng  kháng  thể  IgG4  (giảm  dị  ứng), nhờ đó làm giảm sản xuất các  hóa chất trung gian từ dưỡng bào,  bạch cầu ái toan và tế bào T. Cùng  với đó, AIT còn giúp hạn chế kết tập  tế bào bạch cầu ái toan, dưỡng bào,  bạch cầu ái kiềm ra ngoài da hoặc  niêm mạc và làm giảm tiết hóa chất  trung gian gây viêm từ các tế bào  này.     

(7) Hiện  nay,  AIT  được  dùng  bằng  đường  tiêm,  viên  ngậm  dưới  lưỡi,  tiêm  hạch  bạch  huyết,  miếng  dán  ngoài  da.  Điều  trị  miễn  dịch  dưới  da  (subcutaneous  immunotherapy  treatment  -  SCIT)  và  điều  trị  miễn  dịch  dưới  lưỡi  (sublingual  immunotherapy  treatment  -  SLIT)  là hai phương pháp phổ biến nhất  thường được sử dụng. Khi được chỉ  định áp dụng SCIT, bệnh nhân sau  khi được tiêm dị nguyên cần được  theo dõi tại cơ sở y tế có khả năng  xử lý khi có sốc phản vệ.

(8) Có  thể  nói,  áp  dụng  AIT  trong  điều trị hen suyễn và viêm mũi dị  ứng/viêm kết mạc dị ứng đã được  các nhà khoa học ở nhiều quốc gia  nghiên cứu. Trong mọi trường hợp,  chỉ định của AIT đều phải cân nhắc  dựa  trên  triệu  chứng  dị  ứng,  kèm  theo kết quả cận lâm sàng chứng  minh có sự tồn tại của các IgE đặc  hiệu (specific IgE - sIgE) đối với loại  dị  nguyên  tương  ứng  gây  ra  bệnh  cảnh lâm sàng cho bệnh nhân. AIT  được chỉ định dùng cho bệnh nhân  hen  suyễn,  viêm  mũi  dị  ứng/viêm  kết mạc dị ứng có kèm hoặc không  kèm  hen  suyễn,  trong  các  trường  hợp như: bệnh nhân có triệu chứng  không được kiểm soát tốt bằng các  phương pháp thông thường (thuốc,  hạn chế tiếp xúc dị nguyên); bệnh  nhân cần duy trì liều thuốc cao và/ hoặc phải kết hợp nhiều loại thuốc  khác nhau để duy trì tình trạng ổn  định; đa mẫn cảm với nhiều loại dị  nguyên; viêm da cơ địa kèm dị ứng  với dị nguyên không khí, bệnh nhân  có phản ứng toàn thân với vết cắn  của côn trùng kèm sIgE kháng lại  dị nguyên của côn trùng, ví dụ với  các loại ong... Còn các trường hợp  chống chỉ định như: bệnh nhân có  hen suyễn nặng hoặc không kiểm  soát;  bệnh  nhân  có  bệnh  lý  tim  mạch nặng kèm theo (bệnh mạch  vành không kiểm soát, nhồi máu cơ  tim  mới,  loạn  nhịp,  tăng  huyết  áp  không  kiểm  soát...);  bệnh  nhân  sử  dụng  thuốc  b-blockers  (chống  chỉ  định tuyệt đối khi thực hiện AIT cho  dị ứng với dị nguyên không khí và  chống chỉ định tương đối với dị ứng  côn trùng) do nguy cơ làm tăng sốc  phản vệ kháng trị. Ngoài ra, thuốc  ức chế men chuyển đổi angiotensin  cũng  cần  được  cân  nhắc  để  tạm  ngưng đối với các bệnh nhân thực  hiện AIT cho dị ứng côn trùng, hoặc  dị ứng với đa dị nguyên. Trong một  số  trường  hợp  đặc  biệt,  AIT  cần  được cân nhắc cẩn trọng đối với trẻ  nhỏ dưới 6 tuổi; người lớn tuổi, phụ  nữ có thai, và bệnh nhân có bệnh  ác tính, suy giảm miễn dịch hoặc tự  miễn.   

(9) Những dữ liệu từ các thử nghiệm  lâm  sàng  cho  thấy  hiệu  quả  của  AIT trong việc cải thiện chất lượng  sống,  chức  năng  phổi,  giảm  liều  dùng  corticosteroid,  tần  suất  cơn  kịch  phát,  số  lần  đo  chức  năng  phổi. Tuy nhiên, hiệu quả cải thiện triệu chứng lâu dài (sau khi kết thúc  phác đồ điều trị một năm) chỉ được  chứng minh trong một số ít nghiên  cứu như đã đề cập. Mặc dù tương  đối  an  toàn,  AIT  vẫn  có  nguy  cơ  gây  phản  ứng  phản  vệ  cho  bệnh  nhân, do đó nên cân nhắc đối với  từng bệnh nhân, tùy theo độ nặng  của triệu chứng, liều đang sử dụng  để kiểm soát triệu chứng, tác dụng  phụ do thuốc và theo mong muốn  của bệnh nhân. AIT nên được thực  hiện bởi các chuyên gia y tế (bác sĩ,  điều dưỡng) đã được huấn luyện về  dị ứng, tại các cơ sở y tế có trang  thiết  bị  đầy  đủ  (đối  với  SCIT)  và  bệnh nhân đã được cung cấp đầy  đủ  thông  tin  về  các  tác  dụng  phụ  (đối với SLIT).  

(10) Hiện nay, với tỷ lệ tăng dần của  các bệnh lý hen suyễn, dị ứng tại  Việt  Nam,  AIT  sẽ  là  một  phương  pháp điều trị cần thiết và khả thi đối  với  bệnh  nhân,  nhằm  duy  trì  chất  lượng  cuộc  sống khỏe mạnh.  Bên  cạnh  đó,  chúng  ta  cần  thực  hiện  khảo sát về tần suất dị nguyên, các  nghiên  cứu  thử  nghiệm  lâm  sàng  đánh  giá  hiệu  quả,  tác  dụng  phụ  của AIT trên bệnh nhân ở Việt Nam.  Bên cạnh đó, vì mỗi nước hay mỗi  vùng  có  thời  tiết,  hệ  sinh  thái  và  thảm thực vật khác nhau nên nhiều  dị nguyên và kháng nguyên mang  tính chất vùng, miền khác nhau. Do  đó, nên theo hướng nghiên cứu và  xác  định  đặc  điểm  tính  chất,  đặc  thù các kháng nguyên thường gây  dị  ứng,  từ  đó  có  các  nghiên  cứu  sâu để sản xuất các kháng nguyên  tinh sạch đủ chất lượng để sử dụng  trong xét nghiệm cũng như trong trị  liệu miễn dịch cho các bệnh nhân  dị ứng.    

(Nguồn: “Trị liệu miễn dịch trong điều trị dị ứng”, Trịnh Hoàng Kim Tú, TS Lê Đức Dũng, Tạp chí Khoa học & Công nghệ Việt Nam, số 12, năm 2018)

Văn bản đề cập đến phương thức trị liệu trong bệnh gì?

Theo cơ chế phản ứng miễn dịch  và sự tham gia khác nhau giữa các  thành phần của hệ miễn dịch, người  ta phân ra mấy loại phản ứng dị ứng?

Những loại có thể gây dị ứng cho con người như?

Các loại bệnh dị ứng thường gặp là?

Phương pháp nào đã được nghiên cứu để điều trị dị ứng?

Ảnh hưởng nghiêm trọng nhất của băng huyết đối với phụ nữ là gì?